様式第８号（第７条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　様

（実施機関名）　　　　　　　　　　　　

保有個人情報開示請求事案移送書

年　　月　　日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第85条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等		
開示請求者氏名等	氏　　　　名：
住所又は居所：
連　 絡　 先：
法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合
本人の状況　　□未成年者（　　　年　月　日生）　□成年被後見人
□任意代理人委任者
本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
添付資料等	・開示請求書
・移送前に行った行為の概要記録
・
・	
備　　　考	（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）

＜本件連絡先＞
担　当：　　　　　　　
電　話：