様式第21号（第16条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　様

（実施機関名）　　　　　　　　　　　　

保有個人情報訂正請求事案移送通知書

年　　月　　日付けで請求のあった保有個人情報の訂正請求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第96条第１項の規定により、下記のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等		
移送をした日	　　　　年　　月　　日	
移送の理由		
移送先の行政機関の長等	（行政機関の長等）

（連絡先）
担　当：
電　話：	
備　　　考		

＜本件連絡先＞
担　当：　　　　　
電　話：