様式第22号（第17条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　様

（実施機関名）　　　　　　　　　　　　

提供している保有個人情報の訂正決定に関する通知書

（他の行政機関の長等）　に提供している下記の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第92条の規定により訂正を実施しましたので、同法第97条の規定により通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等		
訂正請求者の氏名等保有個人情報を特定するための情報	（氏名、住所等）	
訂正請求の趣旨		
訂正決定をする内容及び理由	（訂正内容）

（訂正理由）
	
備　　　考		

＜本件連絡先＞
担　当：　　　　　　　
電　話：