様式第11号（第８条関係）

保有個人情報の開示決定等に関する意見書

年　　月　　日

（実施機関名）　　　　　　　　　　　　様

（ふりがな）
氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）
住所又は居所
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

年　　月　　日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見を提出します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等		
開示に関しての御意見	□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
(１)　支障（不利益）がある部分

(２)　支障（不利益）の具体的理由

	
連　絡　先	

（説明事項）
１　「開示に関しての御意見」
保有個人情報を開示されることについて「支障がない」場合、「支障がある」場合のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
また、「支障がある」を選択された場合には、（1）支障がある部分、（2）支障の具体的理由について記載してください。

２　「連絡先」
本意見書の内容について、内容の確認等をする場合がありますので、確実に連絡が取れる電話番号等を記載してください。

３　本件連絡先
本件の記載方法、内容等について不明な点がありましたら、次の連絡先に連絡してください。
担　当：　　　　　　
電　話：