様式第28号（第21条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　様

（実施機関名）　　　　　　　　　　　　

保有個人情報利用停止決定等期限特例延長通知書

年　　月　　日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第103条の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしたので通知します。

記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等		
法第103条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由		
利用停止決定等をする期限	　　　　　年　　月　　日	

＜本件連絡先＞
担　当：　　　　　　　
電　話：